管华医生的科普号

广东省中医院芳村医院 骨科 主治医师 管华温馨提示：肩痛系列科普即将陆续推出，敬请期待！ 肩袖钙化性肌腱炎是引起肩部疼痛和功能障碍的常见疾病之一，是一种发生在肩袖肌腱内的钙盐（羟基磷灰石晶体）沉积的自限性疾病。早在1907年，Painter首次描述了肩关节周围软组织钙盐沉积的影像学资料。相关研究表明：肩袖钙化性肌腱炎的发病率在2.7%～22%，在有肩痛症状的病人中高达50%。常见的发病年龄为30～60岁，右侧较左侧多见，女性为男性的1.5倍。其中有10%的患者可见于双侧肩袖，大约有70%的肩袖钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱,其次为冈下肌腱,约占20%。图1 肩袖钙化性肌腱炎典型X线表现一、病因 肩袖钙化性肌腱炎的病因仍不清楚，过去一般认为肩袖肌腱过度使用或老龄化所致的退变是该病最先出现的病理变化。目前多数学者认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。 钙化之所以通常发生在冈上肌腱，是因为冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。而Codman在1934年提出冈上肌腱在大结节止点近侧1cm 范围是乏血管区，血供最差，受应力作用的影响最大，也是引起退变的主要原因，在退变的基础上，进一步局部钙盐代谢异常导致钙盐沉着，形成冈上肌腱钙化性肌腱炎。 也有学者注意到内分泌疾病与肩袖钙化性肌腱炎的联系，如患有肩袖钙化性肌腱炎的患者甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高，超过30%的糖尿病患者患有肩袖钙化性肌腱炎，但是尚不清楚两者之间的联系。二、临床表现肩袖钙化性肌腱炎按病程可分为急性期（<6个月）或慢性期（>6个月）。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。急性期表现为无诱因或轻微外伤及过劳后，出现肩关节剧烈疼痛、活动受限，夜间影响睡眠。在多数情况下，在急性严重的肩关节疼痛发作之后，病人疼痛及钙化灶会在数周后自行消失。少数病人局部持续存在少量的钙盐沉积而无症状。但有些钙盐沉积会持续存在多年，导致慢性症状。如果钙化灶大于1.5cm多有临床症状，肩关节可有不同程度的疼痛伴卡感，导致不同程度的肩关节功能障碍。在一些慢性病例中，可有间断的急性发作伴有疼痛缓解期。 Uhthoff等根据钙化性肌腱炎的病理过程将其分为三期。 第一期为钙化前期，是钙化前的早期阶段，患者通常没有临床症状。 第二期为钙化期，又可分为钙化形成期、静止期和吸收期。 钙化形成期，此时可能无症状或有不同程度的疼痛。 钙化静止期，提示钙质沉积过程的终结。 钙化吸收期，可出现极度的疼痛，患者多在此时开始寻求治疗。此时的钙沉积有些像奶油或牙膏。 第三期为钙化后期。此期疼痛显著减退。三、诊断 大多数病人，从X线片上即可清晰地显示钙化影，有时候需要进一步使用螺旋CT扫描来进一步定位钙化灶，或使用MRI平扫来确定是否合并存在肩袖的撕裂、肩关节盂唇损伤、肱二头肌长头腱炎。四、治疗 肩袖钙化性肌腱炎属于自限性疾病，而自限性疾病，指的是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈的疾病。但这并不代表这个病就不需要治疗了。因为大多数患者，往往在钙化期的急性疼痛吸收阶段来医院寻求诊治。如果不进行治疗，患者通常会因为肩膀的疼痛而减少活动，从而加重肩关节的功能障碍，导致肩关节周围肌肉的萎缩，形成恶性循环。 有90％的患者经保守治疗后效果明显，钙化灶吸收较好。保守治疗也一直作为肩袖钙化性肌腱炎的一线治疗方法。 保守治疗的手段包括：非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗、针刺封闭治疗、体外冲击波治疗、中医药治疗、物理治疗等。 调查显示约有10％的患者经保守治疗无效，或不能明显减轻症状，应考虑行手术治疗。手术方式有传统的切开病灶清除术，或关节镜微创下行关节清理，钙化灶清除，肩峰成形，肩袖修复术。手术治疗的适应症：①对于肩部疼痛持续存在，经规范保守治疗6个月以上无效的顽固性肩袖钙化性肌腱炎，而影响正常工作、生活者；②疼痛急性发作，不能耐受保守治疗者；③对于不愿接受较长时间保守治疗，要求尽快恢复日常生活及运动者，近期X线片示钙化灶无明显吸收的患者。 传统等切开手术，手术切口大，需要剥离三角肌，手术视野局限，手术损伤较大。现阶段的关节镜手术技术成熟，可通过数个小切口，进行盂肱关节的探查，明确其他合并损伤，清除肩峰下滑囊，根据术前及术中各种定位手段，精确清理部分或全部钙化灶，对于同时合并肩峰骨质增生者，可同时行肩峰成形术；对于肩袖受浸润、侵犯者，可在镜下进行修复。相对来说，关节镜手术通过特殊的摄像系统，可清晰地看到相应损伤，手术更加微创，术后恢复更快。五、我科关节与运动医学专业团队的治疗策略图2 肩袖钙化性肌腱炎的治疗策略（广东省中医院芳村医院骨科 关节与运动医学专业团队）附典型病例：女性，51岁，反复右肩关节疼痛、活动受限8年余。否认外伤史，曾有明显的夜间疼痛，影响睡眠，反复多次于外院行针灸、理疗等保守治疗手段无效，到我院就诊。查体：右肩关节无红肿，肤温正常，肱骨大结节压痛（+），右肩关节主动活动受限，被动活动正常，Neer撞击征（+），Hawkins试验（+），疼痛弧（+），Jobe试验（+），右上肢无麻木，肢端感觉及血运良好。影像学检查如下：图3 X线片显示：右肩关节退变，肱骨大结节上方钙化灶形成患者右肩疼痛，活动受限，曾有夜间剧烈疼痛，患者于外院多方保守治疗后，效果欠佳，虽疼痛有所减轻，但症状不能缓解，合并肩峰撞击，可疑肩袖损伤，完善右肩关节CT及MRI检查。术前完善各项检查，评估病情，排除手术禁忌症，予以手术治疗。图4 右肩螺旋CT平扫+重建显示：钙化灶位于肱骨大结节上方冈上肌腱处（术前CT有利于钙化灶的定位）图5 右肩MRI平扫显示：右肩袖钙化性肌腱炎，钙化灶位于冈上肌腱处，其他层面可看到合并的肱二头肌长头腱炎，冈上肌腱损伤图6 关节镜下探查，可见合并肱二头肌长头腱炎图7 关节镜下清理肩峰下滑囊后，可看到钙化灶形成的“草莓斑”图8 关节镜下以探明钙化灶位置，挑开表层组织后，可见闪闪发光（BlingBling）的羟基磷灰石晶体，典型的“暴风雪”征象图9 切开钙化灶表面组织后，牙膏样组织随即现身图10 镜下彻底清除钙化灶后，见冈上肌腱足印区裸露，冈上肌腱部分组织损伤变性图11 镜下以铆钉修复损伤的冈上肌腱图12 术后复查X线，可见钙化灶完全清理，铆钉位置良好图13 关节镜通过4个小切口完成手术经手术治疗后，患者的右肩关节疼痛明显缓解，功能改善。

2022年9月26日15：00，广东省中医院健康大讲堂，由足踝团队带来两场直播：1、谢杰伟医生：扁平足的规范化治疗2、管华医生：足踝部手术后注意事项及功能康复

（以下内容转自足踝在线微信公众号）假如您是门诊预约入院患者当您收到床位预约短信（第一条短信）及办理入院短信（第二条短信）后，即可开始在家里使用手机提前办理入院，这将为您节省宝贵的等待时间。按预约日期到达科室后，医护人员能更快地为您安排住院相关事项。备注：住院费用以实际入院当天开始计算。假如您是急诊入院患者当急诊医生告知您需住院治疗的时候，医生将会帮您联系住院部预约床位并开具住院卡，此时，您手机就会收到床位预约短信（第一条短信）及办理入院短信（第二条短信），您可以马上使用手机办理入院。办理完毕，工作人员带您到住院部相应科室安排入住、接受治疗。第一条短信如下图，此时，您仍需继续耐心等待床位：第二条短信如下图，此时医生已经确定您的入院时间，您可使用手机提前办理入院：手机办理流程如下图，如果图片不清，您可长按二维码获取高清图长按二维码，获取高清原图

某日，管医生（ES 管）照常门诊，遇一肩膀痛患者——陆大爷（63岁）。陆大爷从广东某城市来广州省亲，就住在咱医院附近的儿子家。早茶过后，陆大爷过来就想开点药。 陆大爷一落座，就递上当地就诊的病历，说：医生，你好！听说你们这儿有这几个药，帮我开这几个药就行了。 查看病历，发现陆大爷右肩膀疼已经接近两年了，被诊断为“肩周炎”，做过一些理疗，吃过些药，遂问道：大爷，您右肩膀疼多久了？有没受过伤？除了疼，还有什么不好？陆：医生，我就开些药，不用太麻烦了，我之前吃过，好很多了。 我国著名的肩关节大师曾经说过，肩膀疼时间太长，就得注意鉴别其他问题。ES管又重复了一遍上面的问题。 陆：我右肩膀疼1、2年了，还抬不起来，没有受过伤。以前在当地看过，做过理疗，吃过病历上写的药，慢慢就没那么疼了。最近来广州看儿子，搬过些东西，肩膀就又疼了。你就帮我开药行了。 ES管：晚上会更疼些吗？ 陆：会，你就帮我开药吧！ ES 管决定改变方式：大爷，要不我给您检查一下吧。 陆大爷显得有些不耐烦：不用麻烦了，我是外地的，就来开些药，过几天就回去了！ ES 管继续锲而不舍：您看您都来了，要是不是很赶时间的话，我给您检查一下，又不是很费时间，对吧？ 陆大爷看我这么执着：好吧！ 陆大爷说右肩膀疼，又抬不起来，但这一检查，就发现他只是主动抬不起来，医生被动给他抬是可以抬起来的，他右肩膀各个方向的被动活动都是好的——这肯定有问题！！！ 于是，ES 管又给陆大爷做了相关的一系列试验，有几个试验都是阳性，其中一个试验，他右肩膀的力量比左肩膀差。这就更加验证了我的猜测——右肩袖撕裂！ 接着，ES 管：大爷，您这个恐怕不是“肩周炎”这么简单，可能是肩膀上肌腱的撕裂引起的。 陆：医生，你就给我开药行了！ ES 管：这样，大爷，药我还是给您开上，因为就算是肩膀肌腱撕裂，这几个药也是可以缓解的，但我还是建议您做个核磁共振（MRI）检查，明确诊断一下，因为二者的治疗是不一样的。 陆大爷沉默不语。 ES 管一边写病历、开药，打印处方，并将病历、处方递给陆大爷，一边说道：您这个病反复接近两年了，还不好，而且刚才给您做的检查，您也能感受到，右肩明显比左肩的力量差了，肯定是有问题的，您可以考虑一下。 陆大爷思考片刻，好吧，那我做个检查。。。。。。。 结果陆大爷的右肩关节核磁共振，果然证实了ES 管的检查。图1 肩峰下骨刺形成，锁骨骨髓水肿 研究表明：95%肩袖损伤由肩峰撞击所致，而冈上肌腱是最易受损的部位，下面的MRI扫描也证实了这一点。图2肩关节MRI一个层面显示肩袖肌腱（冈上肌腱）撕裂图3肩关节MRI第二个层面显示肩袖肌腱（冈上肌腱）撕裂图4 肩关节MRI第三个层面显示肩袖肌腱（冈上肌腱）撕裂 从肩关节MRI平扫三个层面均看到陆大爷的肩袖肌腱（冈上肌腱）撕裂，通过估算冈上肌腱的前后向撕裂范围约为12mm，而正常的冈上肌腱前后向平均宽度才约为16.3mm。 这个病例，是目前最常见、最典型的一类容易被误解的病例。之所以说是“误解”而不是“误诊”，是因为随着医学的发展，各项精密诊断措施的应用，人们对疾病的认识和研究也在提高。过去所不被认知的疾病和领域，也逐渐浮出水面。随着骨科各个亚专科的日益壮大，专科医生对所在领域疾病认识的不断加深，疾病的诊断与治疗也日益精准化。所以，“肩膀疼痛、抬不起来，夜间疼痛”，有时候并不是“肩周炎”那么简单，如果您正在遭受这样的痛苦，请尽快到相关专科就诊，让医生给您一个合适的解决办法吧。